만성 기침 (Chronic Cough)
 
개요

호흡기 질환의 가장 흔한 증상인 기침은 기도내로 흡입된 물질이나 과도한 기도 분비물을 제거하는 정상적인 방어반응이기도 하므로, 무조건 진해제를 쓸 것이 아니라 기침의 원인을 찾아서 적절히 치료하는 것이 중요하다.

기침이 지속적으로 또는 반복해서 3주이상 계속되는 경우를 만성 기침이라고 하는데 감기 등에 의해서 수주내에 자연적으로 좋아지는 기침과 구별하여 정의한다.

환자들은 일상생활에 지장을 받을뿐만 아니라, 암이나 결핵에 대한 두려움으로 병원을 방문하게 된다. 비흡연자에서 만성 기침의 빈도는 14-23%정도로 비교적 흔한 편이나 원인질환을 정확히 진단하고 치료하기는 그리 쉽지 않다.

원인

만성 기침의 흔한 원인 질환과 그 빈도를 살펴보면 후비루증후군 약 41%, 기관지천식(기침 이형 천식) 약 24%, 위식도 역류 질환 약 21%, 만성 기관지염 약 5%의 순이다. 이외에 기침이형천식(cough varient asthma), 기관지확장증, 간질성 폐질환, ACE억제재와 같은 약물, 폐암, 폐결핵 등도 원인이 될 수 있다.
심인성 혹은 습관성 기침도 있을 수 있지만 흔하지는 않다. 한가지 질환이 원인인 경우(82%)도 있지만 두가지 이상의 질환이 복합적으로 유발하는 경우도 있다. 약 12-20%정도에서는 원인을 찾지 못하였다는 보고도 있다.

감별진단

병력청취 및 이학적 검사

기침을 유발하는 원인질환을 감별하는데 가장 중요한 것이 병력청취와 이학적 검사이다. 병력 청취는 대부분의 환자에서 진단적 단서를 제공하거나 향후 어떤 검사를 시행해야 할 지 방향을 제시하는 지침이 된다.

기침이 하루 중 언제 심한지, 어떤 요인에 의해 악화되는지, 흡연, 직엄 약제 복용 병력과 같은 위험인자가 없는지, 기침의 기간이 얼마나 되는지, 객담 유무, 호흡곤란이나 천명음이 있는지, 후비루 유무, 위식도 역류 증상이 있는지 등이 원인 질환을 감별하는데 큰 도움이 된다.
이외에도 이전에 알레르기성 질환이나 호흡기 감염 등이 있었는지 확인하는 것이 필요하다.

기침 소리의 성상은 병변의 해부학적인 위치를 아는데 도움이 된다. 개가 짖는 소리의 기침(barking cough)은 후두부에 병변이 있는 경우 나타난다.

놋쇠소리의 기침(brassy cough)은 주로 기관-기관지염이 있는 경우에 관찰되지만 드물게는 기관이나 큰 기관지가 종양에 의해 침범되거나 좌심방비대 혹은 종격동 종양 등에 의해 압박될 경우에도 나타난다.

소의 울음소리와 유사한 낮고 긴 기침(bovine cough)은 편측성대의 외전마비시에 나타나고 흔히 폐암이나 식도암 등에 의한 재귀성 후두신경 침범을 시사한다.

그리고 잦은 마른 기침(hacking cough)이나 throat-clearing cough는 후비루를 시사한다. 애성(hoarseness)이 있는 경우에는 성대(vocal cord)를 조사해야 한다.

기침이 선택적으로 잠잘 때 심한 경우는 천식, 위식도 역류, 심부전에 의한 경우가 많으며 식사와 관련된 기침은 위식도 역류, 기관식도루관 형성, 식도게실 등에 의한 경우가 많다.

자세의 변화에 의해 악화되는 기침은 폐농양이나 국소적인 기관지확장증을 암시한다.

여자들은 남자들처럼 가래를 뱉아내지 않고 삼키는 경향이 있는데 이로인해 여자 환자의 기침을 건성기침으로 오인하기 쉽다.

이학적 검사는 귀, 코, 인후, 부비동, 목, 하기도와 순환지에 대한 검사가 중심이 된다. 특히 소홀하기 쉬운 인두의 이학적 검사가 중요하며 인두에 분비물이 있는지 인두 점막의 조약돌 모양 등이 있는지를 면밀히 조사해야 한다.
흉부 엑스선 촬영

기침이 3주이상 지속되면서 후두나 인두 등 이비인후과적으로 이상이 없으면 흉부 엑스선 촬영을 시행하고, 그 결과에 이상이 있으면 이상소견에 따라 감염성 질환, 종양, 결핵, 간질성 폐질환 등을 감별하기 위해 객담세포진 검사, 세균학적 검사와 기관지경 검사 등을 시행한다.

흉부 엑스선 촬영상 이상이 없는 만성 기침 환자에서 최근까지 담배를 피우고 있는 경우, 먼지나 자극적인 가스에 장기간 노출된 병력이
있는 경우 그리고 ACE억제재를 복용한 병력이 있는 경우는 4주간 원인 물질을 제거하고 관찰한다.

후비루, 기관지 천식, 위식도 역류에 대한 검사

흉부 엑스선상 특이 소견이 없고 흡연, 직업, 약물 복용에 대한 특별한 기왕력이 없는 경우는 후비루, 기관지 천식, 위식도 역류에 대한 검사를 시행한다.

후비루는 문진과 이학적 검사소견으로 일차적 진단이 가능하며, 부비동 엑스선 검사와 알레르기성 비염이 의심되는 경우는 피부반응 검사, 총 IgE 및 특이 IgE 측정 등의 알레르기 검사가 필요하다.

기관지 천식의 진단은 기관지 확장제를 흡입하여 폐기능이 호전되는 가역성을 증명하면 용이해지거나 폐기능이 정상인 상태에서는 메타콜린이나 히스타민 유발검사로 기관지 과민반응을 확인하면 된다.

위식도 역류 질환에 의한 기침은 역류된 위내용물이 하부식도의 기침 수용체를 자극해서 생기며 드물게 위내용물이 기도로 흡입되어 생기기도 한다.

기침은 역류가 잘 일어나는 상황 즉 식사 후 또는 취침시 악화되는 경향이 있다.
입에서 신 맛이 나거나 속이 타는 듯한 감각이 가슴중앙에서 목쪽으로 밀쳐오르는 증상(heartburn)은 위식도 역류 질환을 의심케하는 증상이다.

위식도 역류 증상이 뚜렷한 환자들은 진단이 비교적 수월하지만 상당수의 환자들은 다른 증상없이 기침만 호소하기 때문에 진단이 쉽지만은 않다.

또한 위식도 역류 증상이 있다고 해서 위식도 역류가 만성 기침의 직접적인 원인이라고 할 수는 없으므로 정확한 검사를 통해서 진단을 내려야 한다.

바륨 상부위장관 엑스선 검사, 식도내시경, 식도내압 측정(manometry) 등을 이용할 수 있으나 24시간 식도 산도 검사가 민감도와 특이도가 90%에 이르는 가장 좋은 검사이다.

또한 기침과 위식도 역류의 상관관계를 확인할 수 있는 장점이 있다. 이 검사에서 주의해야 할 점은 pH electrode의 위치를 정확하게 고정해야 한다는 것이다.

이를 위해서는 가능한 식도 내압 측정을 이용하여 하부 식도압을 측정하면서 하부식도괄약근의 상부 4-5cm정도에 위치하게 하는 것이 가장 바람직하다.

또 한가지 주의해야 할 점은 이 검사를 시행하기에 앞서서 하부 식도 괄약근의 기능에 영향을 줄 수 있는 모든 약제들을 적어도 하루 전에는 투여 중지해야 한다는 것이다.

기타 검사

이상의 검사에도 진단되지 않는 경우에는 기관지 내시경 검사, 흉부 전산화 단층 촬영, 비관혈적인 심장 검사 등을 시행한다.

치료

기침이 환자에게 불편감이나 불면증, 생활양식의 변화 등을 초래하는 경우에는 기침을 억제하는 치료가 필요하지만 기관지확장증, 폐렴 등에서와 같이 기침이 기도내 물질이나 과도한 분비물을 제거하는 방어기전으로서의 역할을 수행하는 경우에는 기침을 무조건 억제하면 안되고 효과적으로 기침을 할 수 있도록 도와주는 것이 필요하다.

원인 질환에 대한 규명없이 단순히 대증 요법으로 기침을 억제하는 것은 원인 질환을 악화시킬 수도 있으므로 주의해야 한다.

원인 질환에 대한 치료

기침을 초래하는 원인 질환을 규명해서 치료하는 것이 기침을 해소하는 가장 기본적인 치료라고 할 수 있다.

대증 요법 (진해제)

기침으로 인해 일상생활에 지장이 있거나 고통을 받는 경우 기침의 횟수를 줄이거나 강도를 약하게 조절하기 위하여 진해제를 사용할 수 있다.

[결핵과의전쟁]